兒 童 青 少 年 期 強 迫 症

陳瑞和、陳信昭

         就讀高一的王同學每天花數小時讀書，但卻唸不到兩頁，因為他極度擔心漏唸，必須每一個字都仔細反覆讀過，甚至還不放心，不斷從頭開始唸，結果導致他身心俱疲、成績退步。（案例一）

         「……我老是覺得手髒，每次上過廁所或是摸過髒東西後去洗手時，雖然用肥皂洗了好幾次，但總是覺得沒洗乾淨。明明應該已經非常乾淨，心裡就是還覺得髒，忍不住還要再洗，每次洗手都要花上幾十分鐘，甚至還曾經洗得雙手都破皮了；也常感覺嘴巴裡髒，每次刷牙都要刷上十幾分鐘，所以現在我每次一進洗手間都得待上將近一小時才能出來，一整天幾乎什麼事都不能做，實在很痛苦……」（案例二）

        十歲的陳同學對於周遭環境特別敏感，老是擔心所處的環境不夠乾淨，擔心學校操場塵土飛揚，也擔心門上的把手沾滿了細菌，每晚就寢前，一定得洗完澡才上床睡覺，浴室和床鋪之間，還先用椅子排成一列通道，再用毛巾覆蓋在椅子上，以便洗完澡之後，走在椅子上，由浴室回到床鋪，以避免乾淨的手腳碰觸骯髒的地板。如果洗完澡回到床鋪的過程不慎將身體「弄髒」，就必須回浴室重新盥洗沐浴，往往一個晚上洗好幾次澡。（案例三）

強迫性精神官能症簡稱強迫症，主要症狀是重覆出現的思想或行為，病患不想要它出現，且努力抗拒，卻還是無法停止，且引發很大的焦慮。本病通常在青少年期發病，也有早在童年發病者。每1,000人中大約5人患有此病。有三分之一的強迫症成年患者表示，在童年時就已有類似的症狀出現，但沒有特別在意。兒童早期發病者將會影響其發展與學習，所以兒童若罹患強迫症，應及早給兒童精神科醫師評估與治療。

強迫症的症狀特徵為何？

一、強迫性思考：

    強迫性思考是一種不想要、侵入性的想法、衝動、或影像，而症狀出現時，通常患者感到很討厭、無意義、無法接受，或很難擺脫。當強迫性思考出現時，隨之而來的是不舒服的感受和焦慮，讓人有一股衝動想去擺脫它。例如覺得手不乾淨，就以強迫性洗手來使自己安心一點；擺脫的動作也可以是內隱的心靈活動，例如當強迫思考出現時運用其他的想法來對抗或抵消它，不讓它出現。

    常見的強迫性思考包括有關污染的反覆想法（如擔心與人握手會被沾污）、一再懷疑（如懷疑自己已做了某些行動，諸如行車中傷及他人或離去時未鎖門）、需要事情遵照特殊次序（如東西凌亂或不對稱時會強烈不舒服）、有關攻擊或可怕的衝動（如想要傷害自己的弟弟或在教室內喊叫淫穢言語的念頭），以及有關性的想像（如一再出現春宮圖片影像）等。

 二、強迫性行為：

    在強迫性思考之後，經常跟隨而來的就是強迫性行為。強迫性行為可以是重複的行為（如洗手、排序、檢查等）或心智活動（如祈禱、計數、重複默念字句等）。假如不做強迫性行為，焦慮會一直增高，而在做了強迫行為之後可以暫時降低焦慮，但也因此不斷地強化個案去執行強迫性行為的動機。

    最常見的強迫性行為就是重複清洗與檢查。其他症狀包括︰數數字（通常是在進行強迫性行為時，例如洗手會數次數）、收集物品、物品排列的整齊性，或要求再保證等。 

三、抗拒：

    大部分強迫症病人理解到自己的強迫意念或強迫行為並不合宜，且努力地屏除他們不要的強迫性思考，並且防止強迫性行為。但是，在試圖抗拒強迫症狀時，此人會感覺越來越高漲的焦慮或緊張，而在繼續出現強迫症狀時，病人焦慮或緊張就降低。

    很多人可以在他們工作或上學時的數小時之內控制強迫症狀，但是在病程中幾次對抗強迫性思考或行為都失敗後，患者會投降，不再有動機與其對抗，反將強迫症狀併入自己的生活常規之中。此時強迫症狀變得更嚴重，以致費時的儀式行為佔據了病人的生活，使得他們無法外出參與活動。

 四、症狀的慢性化：

    有些人會在短暫時間內康復，但是大多數的病人的症狀會在數年內起起伏伏。病情的起伏跟外在壓力、環境改變與心情變化相關。

 以下舉例說明一些常見的強迫性思考與行為：

 強迫症患者重複的動作讓他們看起來很滑稽，造成的痛苦卻最大，因為他們不得不重複這些無意義的動作、意念，否則無法正常生活。例如，有個學生看到國文課本中的「之乎者也」，就會一直盯著看，無法繼續讀其他字句。而強迫意念更像幽靈般纏繞患者腦海不去，迫使之一定要做些什麼，才會使自己稍稍放心些。對於青春期發病的青少年，有的家長會認為患者「故意作對」而感到生氣，有些認為只要個案「想開一點」就好了，一直勸告個案，但效果不彰而倍感氣餒，最後家人及朋友對於患者反覆出現的症狀感到束手無策。

 以下有一些簡單的問答測驗，可以幫助家長瞭解自己的孩子是否有強迫症傾向。 

1.     是否對如塵土、細菌或其他危險的事表現出過分的擔憂？

2.     是否經常重複不休地問同一個問題？

3.     是否有注意力無法集中的困難？

4.     是否洗手、洗澡或換衣服太頻繁？

5.     是否常重複的檢查功課，書一遍遍的念，作業寫了又再寫？

6.     是否處理事情都有固定的程序，一旦事情不能依照既定的程序進行，就會表現得非常失望？

7.     是否經常重複做同一件事，直到自己認為滿意為止？

8.     以上這些症狀是否引起情緒上波動太大的困擾？

9.          以上這些症狀是否已在學校或家庭生活中造成衝突？

 強迫症的成因為何？

真正的成因尚未清楚，但能肯定的是與腦部中樞神經系統出現問題有關。也有家族與基因的研究發現強迫症有家族聚集的傾向，而且同卵雙胞胎的共同罹病率比異卵雙胞胎高，顯示它可能與遺傳有關。過去認為強迫症是生活經驗所造成，但是最近有越來越多的證據認為它起源於生物（或稱之體質）因素。因此，強迫症並不是兒童時期學到的壞習慣，也不是個人的古怪個性使然，它是一種屬於精神心智方面的疾病。

 強迫症常見哪些合併症？

    強迫症有時合併憂鬱症、飲食障礙、物質濫用、人格違常、過動症、其它的焦慮症。合併其他疾病將會讓強迫症更難診治。

    即使強迫症患者有健康的病前個性，但隨著病程也可能發展出某些人格特質，例如：畏避性，依賴性，強迫性等人格特質。    

如何治療兒童青少年期強迫症？

   兒童青少年不是微型的成年人，不能完全用治療成年人的方式來套用，必須依據兒童青少年的個別特性及脈絡，由家庭、學校和醫院等各方面互相配合，才能發揮最大的效果。有時必須適當地誘導孩童去面對自己內心的恐懼，逐步設法減輕焦慮的感覺，但有時藥物治療對症狀的減輕也會有很大的幫助。根據研究，如果藥物療法及行為療法兩者同時並行，效果通常會比單一療法要來得好。 

 一、藥物治療

    具有影響血清素效果的藥物可以減少強迫症的症狀，這些藥物包括某些抗鬱劑，例如，Anafranil,Prozac,Luvox,Zoloft等。有時亦需併用其他藥物才能讓治療效果更好。如能與心理治療或行為治療結合，大約三分之二患者的病情在一年內會大幅改善。

 二、心理治療

行為治療是有效的心理療法。做法是首先讓患者接觸引發症狀的東西，如污穢物件、利器等，然後用各種方法防止患者做出清潔、檢查等重覆性行為，但過程中需輔以放鬆技巧的訓練，再加上給予解釋、安慰、鼓勵等。有時強迫性思考不絶於腦海，則用思考暫停法或思想轉移方法治療，就是一旦思想不能自控，就以其他事情來代替及阻止。不過，這些方法需有專業人員從旁加以協助，方能達到最好的效果。有時治療師會併用認知重建的技術來幫助患者建立信心或減少焦慮；也有治療師選擇運用後現代敘事治療的方法來賦權(empower)病患，共同來對抗疾病這隻怪獸。

 強迫症可痊癒嗎？

    強迫症通常開始於青春期或成人早期，典型的發病年齡男性比女性更早，男性在6－15歲，而女性在20－29歲之間。多數的初發狀況為逐漸產生，但某些個案也屬急性初發。

    一般而言，強迫症屬於慢性疾病。雖然有三分之一的個案症狀會完全消失，但是大部分個案的症狀是起起伏伏，而症狀惡化常與生活壓力相關聯。大約15﹪個案的職業及社會功能逐漸退化。預後不良的因素如下：合併有人格違常、嚴重憂鬱症或躁鬱症；不配合醫療；嚴重家庭問題；固著的強迫性思考或行為；沒有外顯的強迫性行為。